A la Recherche de L'Avenir

En France, Part 1

Nous commencerons par un bref rappel de la maniàre dont la psychanalyse s’est propagée en France après la Deuxième Guerre mondiale.

Dans ce temps-là, quand on devenait psychiatre, on voulait être psychanalyste. En France, jusque dans les annés 1970, c’est par le biais de la psychanalyse que l’on pénétrait dans le domaine de la psychopathologie. Depuis les annés 1980, les psychiatres et les psychologues qui entreprennent une psychanalyse personnelle ne veulent pas tous devenir psychanalystes: ils ne font pas nécessairement de demande pour être candidats dans les instituts de formation qui sont membres de l’Association psychanalytique internationale (API). Les jeunes psychiatres entreprennent des psychothérapies qui sont remboursées par le système de sécurité sociale. Parfois, ils font la formation proposée par les instituts de psychanalyse afin d’améliorer leur pratique. En fait, leurs futurs patients n’acceptent pas facilement la rigueur de la méthode psychanalytique et souhaitent se contenter de psychothérapies brèves.

En France, comme partout ailleurs, une cure analytique authentique nécessite plus de trois séances par semaine. Ces séances devraient durer au moins quarante-cinq minutes. On ne peut pas prédire la durée de l’analyse. Aujourd’hui, les analyses ont tendance à durer plus long temps que par le passé, et une durée totale de plus de cinq ans devient la régle générale. Les indications d’analyse étaient réserveées aux névroses véritables qui entraînent les manifestations transférentielles névrotiques, surtout chez les personnes ayant une trentaine d’annés, capables d’exprimer verbalement des pensées élaborées et de bénéficier d’une cure dont le but est de leur permettre d’«aimer et de travailler». Plus précisément, quand il a voulu exprimer la nécessité de travailler sur les distorsions des fonctions du moi, Freud a écrit: «Wo es war, soll ich werden.» Cela voulait dire en fait qu’il était nécessaire de travailler sur les aspects transférentiels de la névrose infantile et, grâce à l’analyse des mécanismes de défense, d’être à même de reconstruire le passé refoulé de l’enfance.

De nos jours, les névroses symptomatiques sont suffisamment bien traitées par des chimiothérapies bien ajustées—et c’est ce que le médecin généraliste est souvent capable de faire. Ces névroses n’aboutissent pas dans le cabinet du psychiatre, sauf si elles sont associées à une dépression ou à une détérioration dans la spheàre socioaffective. Mais ce spécialiste connaît l’utilité des médicaments antidépresseurs pour ces cas, et il se contente souvent de prescrire ces médicaments, tout en recommandant à ses patients d’entreprendre une psychothérapie simple.

Donc, ceux qui entreprennent une analyse sont:

• soit les individus qui sont familiers de l’analyse, en particulier s’ils y ont été sensibilisés par des parents ou des amis;
• soit les sujets dont la symptomatologie est pauvre, mais dont la réussite socio-professionnelle cache des difficultés narcissiques profondes. Ce sont done des indications médiocres pour la psychanalyse, et qui montrent la sévérité de la «pathologie de la normalité».

La situation familiale de ces patients est souvent d’une confusion inextricable: on demande à la psychanalyse de trouver des solutions pour des problèmes qu’elle ne peut pas résoudre elle-même. Aujourd’hui, le psychanalyste a rarement des patients de moins de quarante ans. Mais ici, l’expéience a montré que l’âge, malgré la rigidité psychique qui l’accompagne, n’est pas un inconvénient majeur. En effet, la personne âgée peut reconsidérer son passé afin de mieux le comprendre, elle peut reconstruire son adolescence, dont elle parle si facilement sans connaître sa véritable origine, et ainsi retrouver la paix de l’esprit.

Certaines situations, comme l’homosexualité ne peuvent plus être qualifiées de perversions: ce sont des variantes de comportements sexuels qui ne devraient pas necessitér de correction.

Qui est analyste?
Comme c’est le cas aux États-Unis depuis vingt ans environ, les psychanalystes ont principalement une pratique de psychothérapie. Mais l’accroissement en nombre, sans contrôle, de ceux qui se réclament de Lacan et qui «s’autorisent d’eux-mêmes» psychanalystes, conduit au fait que leur comportement atypique—qui comprend en particulier des séances extremêment brèves—tend à renforcer dans l’esprit du public une image de la psychanalyse dans son ensemble oû le patient serait allongé sur un divan devant un psychanalyste silencieux. Ceci tend à augmenter la méfiance envers les vrais psychanalystes.

La formation longue de ces derniers, qui dure en général dix ans en France dans les instituts affiliés a l’API, est la raison pour laquelle ces personnes accèdent tard au titre de psychanalyste. Leur formation théorique et pratique comprend des cures supervisées: comme peu de patients acceptent de se soumettre à ce protocole, les étudiants des instituts sont conduits à prendre en analyse supervisée des patients difficiles, des patients qui souffrent d’états limites, avec des perturbations narcissiques graves. Ces patients retirent généralement peu de bénéfices de ces analyses, qui sont nécessairement décevantes, ne serait-ce qu’à cause de la normalité de ces personnes, obtenue au prix de blessures narcissiques importantes et de perturbations sexuelles souvent mineures, mais pesantes.

Par conséquent, le risque est que la psychanalyse se transmette par parthénogénèse: les patients pourraient prétendre être psychanalystes en évitant les peines de la sélection et de la formation institutionnelle.

On se demande dans ce cas si la profession psychanalytique devrait être réglementée. Freud pensait qu’être psychanalyste, c’était aussi difficile que de faire de la politique ou qu’être parent. Dans la derniàre partie de sa vie, il a préconisé la création d’instituts de formation à la psychanalyse, indépendants des universités, principalement des facultés de médecine, et où la psychanalyse serait transmise pendant que les futurs analystes se familiariseraient avec la psychopathologie et approfondiraient leurs connaissances dans le domaine des sciences humaines et dans celui de la culture. Il est difficile de voir comment, en France en tout cas, l’État pourrait garantir la valeur professionnelle de ceux dont la formation nécessite essentiellement une psychanalyse personnelle, en d’autres termes l’existence d’une relation de dépendance. Bien sûr, les instituts de formation à la psychanalyse sont capables d’évaluer les progrès des candidats: de plus en plus souvent, l’analyste didacticien (personnel) n’intervient pas dans l’évaluation, qui doit être réalisée par un groupe d’évaluateurs compétents et expérimentés. L’État ne pourrait pas assumer une telle évaluation. Comment séparerait-il le bon grain de l’ivraie, et ferait-il confiance uniquement aux instituts de formation qui appartiennent à l’API fondée par Freud en 1908? Mais pour le public, une telle appartenance reste une véritable garantie.

Le gouvernement français n’est certainement pas prêt à reconnaître un statut pour la psychanalyse, ne serait-ce que parce que celui-ci ne ferait qu’accroître les difficultés financières de la Sécurité sociale, qui rembourse actuellement les séances proposées par les psychiatres, comme si ces séances étaient des actes médicaux accomplis par des spécialistes. Mais il est probable qu’un statut pour les psychothérapeutes découlera de directives européennes: un tel statut existe déjà dans les pays scandinaves, en Allemagne, et il a été plus récemment cré é en Italie. Alors, la question de la reconnaissance des sociétés de psychanalyse posera des problèmes difficiles et aboutira à de nombreux conflits, si l’on prend en compte la prolifération de groupes qui se réclament de l’héritage lacanien.

L’évaluation des résultats de la psychanalyse
On peut assez aisément comprendre que les différentes instances du système de la Sécurité sociale française qui remboursent les actes de médecins qui font des analyses, veuillent comparer leurs résultats à ceux d’autres psychothérapies.

Qu’on le veuille ou non, les psychothérapies brèves ou courtes s’inspirent de l’étude de la relation psychanalytique, même si elles ne se donnent pas pour but l’interprétation fondamentale du transfert qui y prend place. Il est vrai que d’autres formes de psychothérapie se sont avérées utiles: c’est le cas de certaines thérapies comportementales qui peuvent changer des symptômes névrotiques. Les soi-disant psychothérapies cognitives sont plutôt des thérapies qui cherchent à changer le comportement au moyen de suggestions saines et de l’étude du programme de vie.

La version psychanalytique du psychodrame s’est développée d’abord en France et joue un rôle très positif pour des adolescents très inhibés et pour de jeunes psychotiques.

Il est difficile d’évaluer les psychothérapies analytiques de groupe puisque, dans notre pays et de maniàre très typique en Californie, leur pratique est encombrée de «seminaires thérapeutiques» de week-end, où toutes sortes d’activités, qui relèvent principalement de la sexualité, sont mises en jeu. Il n’en est pas moins vrai que certaines psychothérapies analytiques de groupe, chez l’enfant et l’adolescent, s’avèrent particulièrement efficaces.

Enfin, on est familier de l’extension des théories systémiques concernant la famille: les systémiciens prétendent qu’ils peuvent réaliser des cures extremêment brèves. Il a été possible, petit à petit, de considerer que certains éléments des cures systémiques pourraient être efficaces, surtout chez l’enfant, quand on propose des consultations très utiles qui sont très espacées, en particulier si on cherche à travailler sur l’arbre de vie et si l’on tente de mettre au jour le poids de la transmission intergénérationnelle.

D’une maniàre générale, il est difficile de faire une évaluation scientifique des résultats de l’analyse: il faudrait pour cela en effet être capable de prendre en compte, non seulement la disparition des symptômes et le bien-être qui en résulte, mais aussi la plus grande capacité de «travailler et d’aimer», ce qui signifie que la personne qui a bénéficié d’une analyse est plus efficace dans son travail et dans sa vie sociale, qu’elle transmet des valeurs sûres à sa famille: cette personne n’est plus un handicapé social qui demande des arrêts maladie et qui part en maison de repos, mais un adulte, conscient de ses responsabilités en tant que citoyen et en tant que mère ou pe`re.

Néanmoins, des études empiriques fondées surl’évaluation de cures psychothérapiques brèves montrent que ces dernières aboutissent à des améliorations symptomatiques qui sont aussi importantes que celles qui surviennent après de longues analyses. Aujourd’hui, la tendance est de dire que la technique utilisée est moins import ante que l’expéience du psychothérapeute.

Psychanalyse de l’enfant et de l’adolescent
En ce qui concerne l’enfant et l’adolescent, la psychanalyse à strictement parler est rarement appliquée en France. On met en place des psychothérapies plus brèves et plus variées. L’évaluation de leurs résultats dépend bien sûr de la pathologie en cause, mais aussi de l’expéience du thérapeute, qui est souvent très insuffisante. Celui-ci traite souvent des enfants, faute de meilleurs clients.

Mais depuis une quinzaine d’annés environ, un champ d’application s’est avéré particuliérement fructueux: celui des enfants en dessous de trente mois. On peut comprendre leurs perturbations grâce à l’étude des interactions entre eux et leurs parents. La valeur prédictive de ces perturbations semble certaine. Les psychothérapies brèves mère-bébé, ou préférentiellement parents-bébé, sont sans aucun doute très profitables.

Le champ d’extension de la psychanalyse thérapeutique
Le développement de la compréhension psychosomatique de la médecine dépend sans aucun doute du travail de certains psychanalystes: l’École de Paris a montré l’importance de la dépression essentielle, «blanche», dans de tels cas. On doit en tout cas comprendre l’approche émotionnelle de la vie psychique, ce qui correspond plus ou moins à ce que les membres de cette École ont appelé la «pensée opératoire».

C’est là un modèle essentiel, parce que le développement de la médecine moderne, avec ses moyens sophistiqués d’investigation et ses techniques thérapeutiques complexes, nécessite un soutien psychologique, dont nous ne ferons qu’évoquer ici l’importance.

• Prenez par exemple des situations où les parents apprennent dès la grossesse de la mère que leur enfant à naître a une infirmité, des situations où cette infirmité doit être annoncée à la naissance, surtout des situations où les données de la carte génétique permettraient de prédire l’apparition d’une maladie. Il s’agit donc de cas où des sentiments de culpabilité inconscients sont amplifiés et jouent un rôle douloureux dans l’évolution de la maladie.

  On a dit que les psychanalystes culpabilisaient les parents d’enfants autistes. Il est probable que des paroles malheureuses aient été prononcées par certains individus qui se prétendent analystes, bien que la théorie et la pratique analytiques montrent que la survenue d’un accident «rétro-dit» souligne l’importance d’un événement antérieur auquel cet accident donne sens.

• Les personnes qui souffrent du SIDA savent qu’elles doivent mourir. Il faut néanmoins les aider à confronter la vie. Il existe actuellement un problème particulier: celui des jeunes femmes qui apprennent au moment de leur grossesse qu’elles sont atteintes du virus du SIDA, ou celui des jeunes femmes qui, se sachant séro-positives, veulent néanmoins avoir un enfant. On leur dit que leur enfant a trente pour cent de chances d’avoir le SIDA et qu’elles-mêmes mourront peut-être rapidement. Il faut les soutenir sur cette voie difficile.

Le fait que les analystes puissent aider des populations traumatisées semble un fait accepté: maintenant, les représentants d’organisations non gouvernementales savent que reconnaître l’existence de perturbations qui surviennent longtemps après le stress (PTSD, ou post-traumatic stress disorders) n’est qu’un moyen pour satisfaire un besoin de classification. Ce syndrome s’exprime de maniàres très différentes, qui nécessitent que l’on prenne en considération l’indignité et la culpabilité que ressent la victime. Alexandre Minkowski montre cela magnifiquement dans son livre: Le vieil homme et l’amour. Ce pédiatre, catéchumène de la psychanalyse, écrit: «Arrivé à soixante-dix-huit ans, j’ai découvert que mon apprentissage n’était pas encore fini. Je suis aujourd’hui à l’école des enfants.» Mais quelques lignes plus loin, le même «Minko» nous rappelle que «ces jeunes victimes du Bengladesh, du Cambodge ou, aujourd’hui, de Bosnie, de Croatie, du Rwanda, disposent d’une formidable capacité de récupération dès qu’une aide adéquate leur est apportée».

La psychanalyse offre une certaine capacité d’identification, ou plutôt d’empathie, qui permet d’agir sans croire à l’omnipotence de l’action. Elle apporte une connaissance des necessités du moment afin de permettre aux populations traumatisées de se contre-identifier à ceux qui pretendent leur montrer le vrai chemin, etc.

La situation clinique
Comme il a été dit plus haut, les névroses franches ont disparu du répertoire de la clinique quotidienne et les symptômes névrotiques ont perdu leur signification, du fait de leur approche purement descriptive et comportementale, comme dans le Manuel de diagnostics et de statistiques de l’Association américaine de psychiatrie (DSM). La description des états limites, par exemple, néglige la compréhension de l’importance de la fragilité des investissements narcissiques dans ces cas. Il s’agit là seulement d’un exemple qui montre que des descriptions qui ont l’avantage évident de permettre des essais thérapeutiques comparatifs, ne renseignent cependant pas sur l’organisation des processus pathologiques, comme la psychanalyse le propose d’une maniàre méthodique.

Ce type de classification a encore l’inconvénient de répondre aux préoccupations de tous ceux qui veulent rayer la psychiatrie du champ de la pratique médicale, en transformant la maladie mentale en un simple handicap non évolutif. On en voit un exemple évident dans l’autisme et les psychoses de l’enfant: le terme de psychose a subrepticement disparu de la nomenclature de la classification; on ne parle plus que d’autisme et de troubles envahissants du développement. Le mot psychose n’est plus référencé ni considéré comme descriptif. Les parents de ce type d’enfants espèrent alors qu’on se contentera d’occuper ces enfants et de les «éduquer».

La psychanalyse propose une version psychopathologique cohérente des symptômes observés. Nous n’en connaissons pas de plus logique et nous croyons qu’elle représente une école qui garde de ce point de vue tous ses mérites.

L’ exercice de la psychanalyse
Dans les annés qui suivirent la Deuxième Guerre mondiale, les psychanalystes étaient décrits comme des thérapeutes de personnes riches et de femmes oisives. La création d’organismes de sécurité sociale et d’assurances a permis d’autres types d’exercice. Néanmoins, l’instauration de méthodes de contrôle, évidemment bien nécessaires dans de telles situations, risque d’altérer la pureté du processus et du cadre de la cure.

Par ailleurs, le développement de la psychiatrie de secteur a permis l’introduction de la psychanalyse dans les services publics. Les psychanalystes y jouent un rôle important, mais quelquefois ambigu, lorsqu’ils refusent de participer directement au travail clinique ou thérapeutique, pour n’en être que les superviseurs.

Pour l’enfant et l’adolescent, les psychanalystes ont mis au point de nombreuses formes de psychothérapie. Cellesci se réclament souvent hàtivement de la pratique psychanalytique dans ses applications à l’enfant. L’avenir de ces formes d’action psychothérapiques ne sera pas assuré sans une évaluation approfondie et sans que soient pensées des formes d’action innovatrices.

Les critiques contre la psychanalyse
L’histoire du mouvement psychanalytique et les altérations du processus que ce mouvement a pris soin de définir, en particulier en ce qui concerne les candidats, contribue à la possibilité de formuler des critiques. Nombre d’entre elles relèvent de la mauvaise foi. On aimerait ne pas avoir à regretter l’intervention des pouvoirs publics, alors que la sélection des candidats ne saurait dépendre de méthodes éprouvées a l’université. Mais il est difficile de penser qu’un contrôle des pouvoirs publics pourrait réglementer la pratique de la psychanalyse didactique.

Les critiques portent aussi sur la longueur de la cure, sur ses incertitudes, sur son coût et sur les investissements qu’elle exige. Mais nous verrons que l’élargissement de son champ d’action ne peut que rendre moins exigeant à ce propos. Il est vrai aussi que les succès de la pharmacologie prive la psychanalyse de ses meilleures indications: les névroses symptomatiques relativement modérées.

Enfin, nous ne ferons que mentionner les autres théories du fonctionnement mental et de sa pathologie. Celles-ci se réclament de l’étude des systèmes familiaux, du cognitivisme, de l’étude des états corporels, etc.

Ainsi les larges avenues qui restent ouvertes à la psychanalyse seront étudiées surtout dans le domaine de la santé, mais il ne faut pas oublier les succès de ses applications.

Le psychanalyste dans le domaine de la sante
La psychanalyse est encore largement pratiquée, mais beaucoup de ceux pour lesquels elle serait recommandée la récusent à cause de sa durée et de ses incertitudes. Néanmoins, les indications de la cure se sont beaucoup élargies: Premieràment, celle-ci n’est plus réservée aux personnes jeunes. Deuxiemèment, son champ d’action, limité par les succès de la chlmiothérapie dans les névroses, va, non sans audace, bien au-delà de ce type d’indication. Les psychanalystes traitent des cas de psychose ou de pré-psychose, des perversions et des cas de psychopathie. Mais les cures se rallongent forcément. L’introduction de variantes techniques devient nécessaire.

On doit donc tenir compte de ces différents paramètres pour essayer de prévoir l’avenir de la pratique de la thérapie psychanalytique. D’une part ceux qui en relèvraient veulent se sentir mieux tout de suite. On comprend leur impatience. Des psychothérapies focales et brèves ont été proposées dans des institutions psychonalytiques.

D’autres techniques se veulent très différentes, parce qu’elles s’appuient sur l’expression du corps ou parce qu’elles visent à modifier le comportement. Les psychanalystes ont toutes les raisons de comprendre le ressort de ces techniques. Le rôle que ces expéiences ont joué dans l’évolution de certaines techniques de groupe est bien connu, comme l’est le fait que certaines d’entre elles utilisent le psychodrame comme moyen d’expression.

Nous croyons que le déchiffrage du mandat transgénérationel nous permet de comprendre le rôle des conflits infantiles que les parents d’un patient ont vécus (S. Lebovici, 1993).

Les systémiciens ont proposé des traitements familiaux. Certains psychanalystes utilisent leurs découvertes et considèrent que certaines approches familiales ont un grand intérêt (S. Lebovici, 1981, 1993).