A la Recherche de L'Avenir

En France, Part 2

Les consultations thérapeutiques
En psychiatrie de l’enfant et de l’adulte, les échanges empathiques tirent le plus grand profit de la situation interpersonnelle et de ce que l’on sait des conflits intrapersonnels, et utilisent des métaphores porteuses d’affects et les représentations que ces dernières suscitent, pour donner une valeur mutative à des consultations espacées: c’est là une solution qui semble plus rentable que d’interminables psychothérapies qui épuisent les psychothérapeutes. Dans certaines conditions, l’analyste peut montrer avec prudence à son patient un document vidéoscopique recueilli avec son consentement et l’amener à prendre position sur ce qu’il se voit avoir fait et sur ce qu’il s’entend avoir dit (S. Lebovici, 1986).

Le psychanalyste et les institutions
En psychiatrie, les psychanalystes jouent un rôle majeur dans les tentatives de ce qu’on a appelé d’un terme malheureux la psychanalyse institutionnelle, puisqu’ils sont proches du personnel soignant, des familIes et enfin des patients traités (P.-C. Racamier, 1983).

C’est dans ces situations de travail en équipe qu’une nouvelle mode commence à voir le jour: celIe des co-thérapies, qui associent des psychothérapies psychanalytiques, plus ou moins brèves, à des approches comportementales ou soi-disant cognitives ou à de l’hypnothérapie, principalement dans sa forme ericksonienne, à des approches corporelles, sans oublier les thérapies de groupe.

De telles pratiques sont justifiées dans l’esprit de ceux qui les recommandent pour la raison suivante: la psychanalyse classique ne peut être appliquée dans un cadre hospitalier. Il est donc nécessaire de mettre au point des psychothérapies psychanalytiques brèves, voire des thérapies très brèves, centrées sur un trouble. D’autres approches peuvent aussi être utiles, alors pourquoi ne pas ajouter leurs effets éventuels? Aussi, la co-morbidité est une notion à la mode, qui répond bien à ces indications mixtes, voire ambiguës.

Enfin, n’est-ce pas une occasion (pas très scientifique à mon avis) pour comparer les résultats de ces différentes approches thérapeutiques?

Le psychanalyste et la maladie
La médecine psychosomatique a été transformée par les apports de la psychanalyse. Il est probable que sa contribution peut encore avoir des conséquences importantes dans l’économie de la santé grâce aux diminutions des dépenses qu’ elle peut entraîner en cas de mala die chronique. Les hypothèses théoriques proposées en France sur le rôle de la pensée opératoire et de la dépression essentielle (P. Marty), aux États-Unis sur l’alexythymie (P. E. Sifneos), continueront à susciter un grand intérêt.

La présence du psychanalyste à l’hôpital est de plus en plus souhaitée dans les divers services, singulièrement dans ceux où l’on traite des adultes et des enfants atteints de maladies graves, aiguës et chroniques. Celui-ci peut aider le personnel médical et soignant à mieux comprendre les besoins de ces personnes, à les accompagner en cas de maladie terminale, etc.

Le psychanalyste et les interactions précoces
Il nous paraît intéressant d’évoquer plus longuement la part qu’ont prise les psychanalystes dans cette nouvelle approche clinique, thérapeutique et préventive. Nous serons ainsi amenés à nouveau à traiter la question de l’avenir de la théorie psychanalytique.

Nous devons reconnaître ce que l’on doit aux psychanalystes qui ont su: insister sur l’importance des liens sociaux; confirmer que la description du lien n’empêche pas de souligner la dépendance initiale du nouveau-né envers les soins maternels; et montrer que le bébé réel appartient aussi au monde imaginaire et fantasmatique de sa mère, et que de ce fait il est un partenaire actif dans le développement des interactions.

Néanmoins, nombre de ces psychanalystes, faisant assez bon marché de la différence entre attachement et dépendance, de l’opposition éventuelle entre la notion d’interaction et celIe d’hallucination du plaisir et de l’objet à partir de la reactivation des traces mnésiques des expéiences de satisfaction et de la mise en jeu des zones auto-érotiques, ont négligemment laissé se creuser un fossé entre leur pratique psychanalytique et leur contribution à la description des interactions précoces. C’est une critique que je partage en tout cas avec Sylvia Brody (1981).

Sans doute, Freud avait-il fait des observations directes dans sa tentative pour reconstruire la vie psychique du bébé. Plus tard, Anna Freud et l’école américaine de psychologie analytique, surtout répresentée par le «Child Study Center» de l’Université de Yale, en ont montré l’importance (A. Freud, 1958; E. Kris, 1950). Il s’agissait surtout de montrer l’importance du développement et de la dépendance prolongée du bébé par rapport à son environnement.

Les théories développées par certains psychanalystes post-freudiens sont d’ailleurs plus compatibles avec l’étude des interactions precoces. C’est le cas de Hermann (1943), lorsqu’il décrit les conduites d’agrippement de l’instinct fIlial: elles sont analogues à ce qu’on observe chez le singe qui s’agrippe aux poils mammaires de l’adulte. Winnicott a de son côté constamment décrit l’objet des pulsions comme un objet à la fois réel et interne: le sein fait partie du bébé. Cet auteur décrit merveilleusement ces situations à l’aide de métaphores parlantes dont il faut parfois se méfier, bien qu’elles soient riches d’enseignement: n’en est-il pas ainsi à propos de l’objet transitionnel, du phénomène du miroir, où le bébé se voit dans les prunelles de sa mère? Ces propositions sont reprises dans Jeu et réalité (1971) et conduisent à une conclusion: «On peut dire qu’au point de départ théorique le bébé vit dans un monde subjectif ou conceptuel. L’évolution de ce stade primaire à celui où la perception objective devient possible n’est pas qu’une question de processus de croissance inhérent ou héréditaire, mais exige un apport minimum de l’environnement.»

Enfin, Mahler, en decrivant le processus d’individuation-séparation, se réfère à des comportements observés dans la relation du bébé et de sa mère et à la genèse de la représentation de soi et de l’objet (1968).

Certains psychanalystes, en particulier français, se sont élevés résolument contre l’influence de l’observation directe de l’enfant sur la reconstruction de sa vie mentale et mettent en doute la valeur de l’histoire en opposition à la structure.

Dans La chambre des enfants, J.-B. Pontalis (1979) nous dit, en effet, qu’on ne se trouve pas dans la chambre mentale de l’Inconscient: «Paradoxalement, c’est la psychanalyse d’enfants qui devrait nous délivrer, plus radicalement que la psychanalyse d’adultes, de l’ “illusion archaïique” », écrit-il—et plus loin: «La leçon est d’importance et elle est double. D’abord, à se maintenir aux aguets de ce qui se passe dans la chambre d’enfants—qu’on reste planté à la porte ou qu’on y fasse intrusion—on risque fort de n’entendre que le bruit de son propre discours intérieur. Ensuite, et surtout, le fantasme des origines, qui sous-tend électivement la recherche de l’analyste comme, notons-le, il anime celle de l’enfant, conduit de proche en proche, par une pente régressive quasi irrésistible, à rabattre l’originaire sur l’origine pour incarner finalement celle-ci dans une réalité. Que cette réalité soit conçue comme matérielle—l’ “environnement précoce”—ou comme psychique—les “fantasmes archaïques”—ne change rien à l’affaire.»

Dans un article publié dans le même numéro de la Nouvelle revue de psychanalyse, A. Green (1979) oppose la face «scientiste» de la psychanalyse à sa version herméneutique. Attaquant vigoureusement les perspectives développementales, il les assimile à des vues médicales et inévitablement «orthogéniques», même si elles sont sous-tendues par le désir de soigner. «La psychanalyse “développementale” n’a pas théorisé “l’enfant de Freud”, elle n’en a fait que l’hagiographie naïve.» D’où les critiques vigoureuses qu’il espère porter contre l’observation directe par les psychanalystes. Il oppose l’enfant vrai de la psychanalyse—l’enfant de sa vérité historique construite—à l’enfant réel de la psychologie. «Le modèle freudien du travail sur le rêve a permis à la psychanalyse, nous dit Green, de repérer le désir infantile. L’enfant s’inscrit dans la théorie psychanalytique comme le fantasme, le transfert ou le symptôme.»

«Lorsque, dans un temps ultérieur, le dernier pour la constitution de la théorie, Freud s’attaque à la sexualité infantile, il ne l’observe pas, ou ne fait pas que l’observer, il construit en même temps les hypothèses de l’inobservable. . . . Et surtout il introduit la discontinuité essentielle d’une sexualité humaine présente dès les origines—refoulée ou rendue latente puis renaissant en pleine floraison. Vie-mort (apparente)—renaissance.»

Un nourrisson en traitement
Le cas clinique suivant illustrera certains des points ci dessus.

St. est une petite fille de 12 semaines qui m’est conduite un jour chaud d’été: ses parents demandent à me voir d’urgence pour une anorexie qui les affole.

L’histoire familiale est la suivante: de leur ménage arrangé pour permettre à la mère de St. de fuir sa propre mère qui lui reprochait de ne pas savoir s’occuper de ses cinq sœurs puînées, est né un premier bébé qui a maintenant 10 ans et qui a été un moment anorexique.

Venant vivre à nouveau en France, pays que le ménage avait quitté en raison des obligations du père, le couple se sépara. Puis la jeune femme vint proposer à son mari de revenir sur leur divorce et de vivre à nouveau avec elIe, ce qu’il accepta, parce que «c’est plus facile pour les pères de voir leur fIls quand ils habitent avec les mères».

Pour sceller cette réconciliation, la jeune femme voulut un enfant, ce que le mari ne souhaitait pas. Il finit par accepter, prédisant beaucoup de difficultés si le bébé à venir était une fille. «Cela avait gêné ma vie imaginative» (sic), dit la mère.

Le bébé fut anorexique dès la naissance. Non allaité, il passait des heures à suçoter son biberon.

A 12 semaines, St. était pourtant diaboliquement habile lorsqu’elle faisait fonctionner sa muqueuse buccale et fonctionnalisait son auto-érotisme oral en prenant sa tétine entre son pouce et son index et en la plaçant resolument dans sa bouche.

Ce jour-là la mère lui donna sur ma demande, en fin de consultation, son biberon qu’elle but assez vite et tout alla bien une quinzaine de jours. Mais les choses redevinrent dramatiques après l’été, et nous entreprîmes, la mère et moi, de mener ensemble une relation psychotherapique. Elle venait seule avec St. et son mari ne fit que me téléphoner pour me reprocher mes insuccès. La mère elle-même était agressive et prétendait que je ne voulais rien d’autre que lui prouver que son bébé n’avait pas besoin de manger.

De fait, St., quoiqu’un peu pâle et chétive, se développait assez bien. Mais la mère s’occupait à plein temps de ses repas: pendant une heure et demie—plutôt en vain— à chacun des six biberons qu’elle donnait sur le lit conjugal, St. était immobilisée sur le dos. La mère essayait de la faire avaler en utilisant la tétine comme une pompe. Le dernier biberon était donné à 23 heures, ce qui empêchait le père couche-tôt d’aller au lit et l’obligeait à rester assis devant la télevision, ce qu’il détestait. Puis, épuisés, les époux se couchaient séparés par le bébé que sa mère plaçait entre eux comme une épée qui témoignait de leur séparation sexuelle.

Le père commença à se plaindre davant age, en prévenant qu’il allait me laisser sa femme et sa rille et qu’il partirait avec son rus, réalisant ainsi le projet qu’il avait dû abandonner quand il avait renoncé à son divorce.

St. continuait à aller plutôt bien, mais ne mangeait pas: sa mère me la présentait, l’asseyant contre elle, et le bébé s’éloignait de sa mère, se penchant vers moi et ne la regardait jamais.

Peu à peu j’appris la longue histoire de la malédiction allégorique dont souffraient St. et sa mère: on se rappelle que cette dernière souffrait des reproches de la grand-mère du bébé: «Tu ne sais pas t’occuper de tes sœurs.» Elles étaient cinq filles. C’est ce qui l’amena à se marier. Son mari, spécialiste des rapports père-fils, avait sans doute ses raisons personnelles pour lui prédire des malheurs si elle avait à s’occuper d’une rille. Mais surtout, l’arrière grand-mère avait abandonné la grand-mère qui, étant une jumelle, avait tué son petit frère lors de leur naissance. On comprend que cette malédiction ait gêné la vie imaginaire de cette jeune femme pendant sa grossesse.

Après plusieurs mois, la jeune mère me dit que St. allait mieux et qu’elle-même ne rêvait plus. Je n’avais pas «entendu» qu’au cours de la première consultation, elle m’ait parlé de cauchemars quotidiens qui reproduisaient les drames du biberon. Elle me raconta, avant la guérison de St., ce rêve, dont la disparition était significative. Elle donnait le biberon à un enfant, pas sa fille, c’était peut-être son fils. L’expéience était épouvantable. Mais ce qui la faisait se réveiller avec un sentiment de terreur, c’était le fait qu’une main, détachée de tout corps, venait par derrière saisir le biberon et le jetait par terre où il se cassait avec fracas, Quelle est cette main dont nous n’avons jamais ni l’un ni l’autre précisé l’identité? Celle de la mère accomplissant la malédiction, celle d’un père lui interdisant de s’identifier à un enfant de son père-mari, la sienne propre chargée de sa culpabilité masturbatoire? C’était en tout cas la main-bourreau chargée d’exécuter les hautes œuvres de ses fantasmes. Et, après la disparition de ce rêve, St. commença a manger normalement et se développa bien, ou son appétit, qui était revenu, a fait disparaître le cauchemar.

Cette observation nous montre l’effet d’interactions multiples, qu’il faut comprendre sur plusieurs plans:

1. celui du comportement réciproque: une mère hors d’elle, du fait du comportement d’un bébé qui sait remarquablement bien exercer son oralité et d’un mari qui la provoque;
2. celui de l’imaginaire: les résidus de l’histoire transgénerationnelle de la mère ont été mis en latence. Comme dans une psychothérapie d’enfant, elle pourra me dire peu à peu ce qu’elle sait concernant ce qui l’empêche de réussir à être la mère d’une fille;
3. celui du fantasme et du désir inconscient, liés à ses vœux œdipiens, dans lesquels s’inscrit le bébé.

Dans ce type de consultation thérapeutique, le bébé nous fait face et prend part à un travail qui se déroule sur trois niveaux: le réel, l’imaginaire et le fantasmatique. J’ai autrefois écrit qu’un bébé investit sa mère avant de la percevoir. J’ajouterais aujourd’hui qu’il est capable de la proclamer mère par son existence et par sa capacité de mohiliser des pensées latentes et des fantasmes. D’un autre côté, la mère inclut dans les soins maternels ses pensées latentes et ses fantasmes.

Une série d’hypothèses fortement articulées sur des travaux récents me permet de rester psychanalyste dans ces consultations, qui mettent en jeu les interactions et les transactions entre le bébé et la mère:

1. L’importance de la synchronisation, de l’harmonisation et de l’accordage transmodal entre ces deux partenaires : Ils commencent alors à échanger des liens affectifs, comme en témoigne la capacité de l’un et de l’autre d’organiser une complicité «décontextualisante» au niveau de la mimique et du tonus. En fait, Darwin a influencé Freud et il a le premier noté la capacité du jeune singe de reconnaître émotionnellement la valeur des modifications discrètes de la mimique maternelle (R. N. Emde, 1981).
2. Les affects s’agrippent à ce que mère et bébé peuvent se representer de leur continuite interactive, celle-la avec ses fantasmes et ses investissements d’ohjet, celui-ci avec ce qu’il peut se «pré-représenter» d’une relation qui est parfois discontinue (M. Pinol-Dourriez, 1984): l’affect a faim de représentations et dans le registre primaire de l’identité perceptive ou proto-perceptive, le bébé peut anticiper le comportement de sa mère. Introduire l’inter action affective au niveau de ces échanges précoces nous conduit donc à faire intervenir la vie psychique de ses deux protagonistes: la psychanalyse a peut-être quelque chose à dire afin d’aider à comprendre la genèse des interactions. Reste à savoir si la théorie de l’étayage et des pul sions reste encore acceptahle (S. Lebovici, 1983).

Comme on vient de le voir, l’étude des interactions précoces conduit le psychanalyste à s’intéresser à la fois au domaine interpersonnel qui unit la mère au bébé de son désir de grossesse, c’est-à-dire à son bébé imaginaire, et au domaine intrapersonnel qui devient lisible dans ses fantasmes, qui investissent l’enfant de son désir de maternité, l’enfant qu’elle donne à son père.

Cette remarque nous amène à examiner les problèmes ethniques que nous avons étudiés sous le titre de transmision intergénérationnelle. On y voit se profiler des événements qui ont une portée métaphorique et qui conduisent à valoriser la théorie freudienne de l’après-coup. Cela veut dire que la reconstitution biographique, aussi patiente soit-elle, n’accède à la dignité d’histoire vécue que lorsque la catastrophe a eu lieu pour donner un sens à ce qui n’en aurait pas normalement eu.

Les psychanalystes qui prennent connaissance des travaux de leurs collègues sur les interactions savent qu’ils ne pourront plus se contenter de travailler sur le seul matériel des cures typiques, comme nous venons de le voir. Ils savent qu’ils devront travailler sur la réalité des conflits interpersonnels et sur la force qui contraint à la répétition des conflits intra personnels puissamment refoulés.

L’observation des interactions précoces nous amène aussi à faire un retour en arrière et a reconnaitre l’importance de la biologie et des progres dans les études psycho-physiologiques du comportement animal et humain. Mais la compréhension des chaînes causatives pose un problème épistémologique: les progrès des neuro-sciences nous permettent de préciser certains mécanismes neuro-endocrinologiques du comportement et d’agir sur certains sites, ce qui ne nous permet nullement de conclure à une identité entre l’action sur ces sites et la nature des troubles observés.

La genèse des comportements ne peut &ecitc;tre comprise que si l’on réussit à construire une hypothèse sur la naissance des représentations mentales, sur l’organisation des relations d’objet, sur le mode d’organisation des fantasmes et des conflits intrapsychiques. Ce sont là des aspects psychologiques de l’étude biologique de l’homme (A. Cooper, 1985). Il n’est pas exclu que Kandel ait évoqué un avenir prévisible lorsqu’il ‘a écrit: «L’émergence d’une neuropsychologie empirique de la cognition peut conduire à la renaissance de la psychanalyse scientifique . . .» (1983).

Ainsi la psychanalyse, largement utilisée comme instrument de connaissance des problèmes de la culture humaine, lorsqu’elle aura repensé sa théorie neuro-psychologique, restera la discipline nécessaire pour étudier le rôle de l’inconscient dans le comportement de l’homme et dans ses productions.

La place de la psychanalyse dans la culture française.
En Angleterre, la psychanalyse est transmise en dehors de l’Université, alors qu’aux États-Unis, elle est inscrite dans la langage de la vie quotidienne. C’est probablement en France qu’elle joue encore un rôle culturel éminent dans les sciences humaines: elle apparaît comme une contribution à la compréhension et reste un outil privilégié, quelles que soient les analogies auxquelles peuvent conduire le recours qu’on fair fréquemment à elle, qui sont plutôt d’un ordre analogique.

Enfin, devrait-on considérer la psychanalyse comme la base «dynamique» des approches psychothérapiques et comme un outil auxiliaire dans la champ des sciences humaines? C’est ce que la plaec croissante de not connaissances en neurobiologie nous ferait croire.