A la Recherche de L'Avenir

Quelques Suppositions Confortables, Part 1

Les trois éléments de base de l’existence quotidienne nous échappent totalement: le temps, parce qu’il est éternel; l’espace, parce qu’il est infini; et notre conscience, parce qu’elle défie toute explication.—S. de S.

Les grands hommes que le monde a produits n’étaient que rarement de grands savants, et les grands savants étaient que rarement de grands hommes.—Oliver Wendell Holmes.

Qui sont les grands hommes et les grandes femmes en psychothérapie? Selon moi, ce sont les nombreux psychothérapeutes qui ont à la fois la sensibilité et le désir de comprendre vraiment leurs patients à un niveau individuel et personnel, et qui essayent d’accroître leurs connaissances et leurs capacités pour offrir des services meilleurs et plus complets. Ce sont les hommes et les femmes qui refusent d’emprunter les raccourcis des approches dogmatiques globalisantes, sources de nombreux maux, et de recourir aux méthodes toutes faites qui font gagner du temps et de l’énergie, et qui sont préconisées par un grand nombre des auteurs mentionnes dans notre volume frère, Choix fondamentaux—changements fondamentaux: La résurrection de la psychothérapie.

Les critiques émises dans ce chapitre ne représentent qu’une faible portion de l’examen critique détaillé, approfondi, de la psychanalyse et de la psychothérapie contemporaines, que l’on trouvera dans notre volume frère. C’est cette exploration, fondée sur plus de quarante-cinq ans d’études intensives menées par la Fondation américaine pour la santé mentale, qui nous permet de déterminer le plus clairement quels sont les problèmes qui doivent être surmontés, ou résident les obstacles au progrès et quelles sont les solutions nécessaires pour que des progrès sans précédent puissent advenir en psychanalyse et en psychothérapie. Dans ce chapitre, nous ne pouvons qu’effleurer quelques-uns des problèmes les plus couramment rencontrés et qui, pour tant de thérapeutes, obscurcissent la vision d’un avenir meilleur. Il n’est pas possible de reproduire ici, même brièvement, la vaste documentation contenue dans notre volume frère, qui justifie les positions soutenues dans ce chapitre. Tout ce que je peux faire est d’offrir, succinctement, quelques-uns des résultats et quelques-unes des conclusions qui y sont décrits.

Pendant de nombreuses années, nous avons déclaré de façon répétitive que la psychanalyse et la psychothérapie psychodynamique ne s’étaient jamais approchées même de loin de leur potentiel. Dans notre volume frère, nous accordons une attention considérable à la psychothérapie psychodynamique; nous étudions en grand détail et en profondeur les énormes obstacles qui peuvent et doivent être surmontés et les améliorations et les solutions nécessaires si nous voulons atteindre le but souhaité. Des décennies d’exploration nous ont convaincus que tout psychothérapeute doit posséder les connaissances et les capacités liées à la psychothérapie psychodynamique, quelle que soit la spécialité a laquelle il veut en fin de compte se consacrer.

Dans ce chapitre, j’évoque brièvement quelques-unes des importantes questions se rapportant aux problèmes de l’obtention de la qualité en psychothérapie, ainsi que certaines des questions apparentées, que Wallerstein et Sampson ont soulevées dans le chapitre précédent.

Il n’existe pas de domaine dans la santé publique qui soit autant confronté à la nécessite de séparer le bon grain de l’ivraie. En psychothérapie, plus même qu’en politique, la prétention impudente à la compétence permet d’atteindre une bien plus grande réussite que la possession de connaissances vraies. Les gens sont beaucoup plus capables d’évaluer les actes des politiciens que ceux des thérapeutes.

Même parmi ceux qui sont conscients de cette calamité, il n’existe pratiquement aucun individu qui ait la force et l’esprit de sacrifice nécessaires pour faire entendre sa voix. Parmi les rares personnes qui possèdent cette force et cet esprit, certaines sont mentionnées dans notre volume frère.

Notre volume frère traite de la psychothérapie, principalement des problèmes des malades présentant des troubles émotionnels non psychotiques. Il est certain que toutes les personnes affligées de la sorte souffrent. Mais un grand nombre, comme les personnes déprimées et angoissées, sont soumises à certains des pires tourments qu’un être humain puisse endurer. Exilées de tout bonheur, elles prennent part aux peines et aux misères de la vie, rarement à ses joies. Agitées et hantées, un grand nombre ne peut même pas trouver de soulagement dans la littérature ni dans la musique. Même la possession d’un don, d’une intelligence et de qualités humaines ne peuvent atténuer leur douleur éternellement présente.

Lors de sa première séance, l’un de mes patients a décrit le supplice de son angoisse et de sa dépression chroniques: «Les Chinois avaient une torture qui consistait à couper le ventre d’un homme, à placer un gros rat a l’intérieur et à le recoudre.» Et je ne peux pas oublier ce qu’a dit un autre patient: «L’angoisse et le tourment dont d’autres personnes souffrent quand elles vivent une tragédie personnelle, je les ressens nuit et jour.» Un autre patient, un écrivain doué et sensible, m’a montré le manuscrit de son autobiographie, intitulée «Faire semblant d’être une personne» (comme toutes ses autres œuvres, celle-ci n’a jamais été publiée).

Alors que la douleur de certains peut être soulagée par des médicaments, un grand nombre ne peut obtenir de l’aide qu’au moyen d’une psychothérapie intensive. Un problème fondamental et tragique que nous n’avons pas encore résolu est celui de la difficulté indéniable qui consiste à traiter les patients sévèrement angoissés et déprimés et de s’assurer d’un succès durable.

Ainsi, nous sommes confrontés à une situation intolérable: notre incapacité à alléger l’épreuve de tant d’êtres humains détruits par des forces qui les attaquent de intérieur Mais le soulagement est possible, et il ne doit pas dépendre nécessairement de la découverte de nouveaux remèdes; il repose plutôt sur des connaissances nécessaires dont nous disposons déjà. Malheureusement, on ne trouve pas ces connaissances dans les diverses modalités de formation. Pour les acquérir, l’étudiant doit se lancer dans une quête longue et frustrante, et s’engager dans une lutte interminable pour séparer ce qui est valable de ce qui est inutile.

Notre profession est imprégné de rationalisations qui prennent souvent la forme de suppositions confortables qui, rarement remises en cause, deviennent partie intégrante de notre culture professionnelle, formant un système de systèmes vaste et complexe. Jetons un regard sur quelques-unes des suppositions que l’on rencontre le plus fréquemment.

Le psychanalyste est un observateur et un instrument scientifique neutre
II n’est point nécessaire que nous analysions en détail les diverses significations de la neutralité dans le contexte psychothérapique. On a longtemps considéré que l’attitude émotionnelle «distante» de l’analyste envers l’analysant était une condition sine qua non du processus thérapeutique. Cette position, bien qu’abandonnée récemment par beaucoup, est encore revendiquée par certains. La prétention à la neutralité est de la plus grande importance pour ceux qui ont soutenu que la psychanalyse est une science qui utilise une méthodologie scientifique.

Bien sûr, il y a toujours eu des psychothérapeutes pour qui cette proposition était fausse et sans valeur. Les arguments qui ont entraîné la fin de cette croyance bien enracinée ont toujours existé. Aucune preuve récente, aucune nouvelle idée n’est venue s’ajouter aux précédentes.

Il y a environ trente-cinq ans, j’ai démontré lors d’une conférence comment trois analystes célèbres, confrontés à une situation simple survenant au cours d’une séance de thérapie, ne pouvaient absolument pas réagir d’une manière identique, comme le ferait un instrument. J’ai fondé mon argumentation sur les positions qu’ils soutenaient dans leurs écrits, qui variaient de l’un à l’autre, et sur leurs personnalités différentes. De nombreuses personnes dans l’auditoire ont réagi en se moquant de mon point de vue et en me manifestant une hostilité ouverte.

Pour étayer leur prétention que la psychanalyse est une science et que la recherche sur le résultat est possible, Wallerstein et Sampson citent un grand nombre d’auteurs. Ils mentionnent Kubie, qui aurait parlé de «la constance formelle de la situation d’observation », qui est puissamment établie par l’«incognito analytique» et qui aide à s’assurer «que les variables qui sont apportées dans chaque séance sont apportées principalement par l’analysant ». Malheureusement, cet édifice ne tient pas debout, à cause du mot «principalement ».

Si, dans l’intention de pratiquer une recherche sur le processus et une recherche sur le résultat thérapeutiques, nous voulons établir des résultats valables pour une catégorie de thérapie spécifique, les procédures et les interventions thérapeutiques telles que les interprétations doivent
être identiques, car ce sont les éléments qui importent réellement. Toute variation dans ces facteurs fondamentaux peut aboutir à des résultats complètement différents. Ces différences pèsent d’un poids beaucoup plus lourd que le dénominateur commun défini d’une manière large. Et les éléments qui influent le plus sont la compétence et l’approche personnelle du thérapeute en question.

Wallerstein et Sampson ne perçoivent pas l’impossibilité d’obtenir une telle similitude, bien qu’ils nous en fournissent une preuve parfaite. Ils rapportent que Seitz considérait que le problème du consensus dans la recherche sur la psychanalyse était le plus difficile à surmonter, tant conceptuellement que techniquement. Seitz mérite une grande considération, car il est l’un des rares chercheurs honnêtes et à l’esprit clair dans ce domaine. Il a le courage de se plaindre du fait que le problème du consensus a été «volontairement négligé» dans la littérature sur la recherche clinique, empirique et théorique. Il n’est pas surprenant d’apprendre que le Projet de recherche sur le consensus a été démantelé après trois années de travail auquel ont participé Seitz et ses sept collègues aînés de l’Institut de psychanalyse de Chicago. Il sont rapporté que le projet avait échoué à cause de «incapacité de progresser vers la mise au point d’une méthode d’interprétation fiable, c’est-à-dire qui donnerait lieu à un plus grand consensus parmi un groupe d’analystes et qui leur permettrait d’émettre des formulations indépendantes à partir des mêmes matériaux de cas». Comment, alors, dans la perspective d’une recherche sur le résult, peut-on s’attendre à une approche raisonnablement uniforme du traitement de patients de la part d’analystes qui, s’étant soumis à des années de formation dogmatique au même institut, ne peuvent même pas atteindre un consensus sur des questions conceptuelles relativement simples? Comparée à ces problèmes, la question de savoir comment répondre aux situations et manifestations psychologiques innombrables de chaque patient est infiniment complexe.

Cependant, bien sûr, et comme le prouve une vaste littérature sur cette question, la relation entre l’analyste et le patient est perçue à partir d’un grand nombre de perspectives qui sont assez différentes de la position traditionnelle antérieure.

Comme on peut le voir dans le chapitre précédent rédigé par Wallerstein et Sampson, l’abandon de la position «neutre» n’a pas particulièrement découragé les thérapeutes, qui continuent de considèrer la psychanalyse comme une science et l’analyste comme un observateur scientifique. Dans notre volume frère, je présente en grand détail les arguments incisifs de Stoller, selon lesquels la psychanalyse ne pourra jamais satisfaire aux critères d’une science. Stoller a aussi critiqué la position de Wallerstein qui n’a jamais douté que la psychanalyse est une science. Il est intéressant de noter ce que Wallerstein et Sampson ont à dire dans leur chapitre: «Les notes [du psychanalyste] fournissent des documents permanents et “publics” portant sur un ensemble systématique d’observations réalisées par un observateur participant hautement entraîné. Elles constituent un document qui par conséquent permet effectivement une observation indépendante et concurrente.» Ailleurs, cependant, dans le même chapitre, ils affirment: «La psychanalyse a en effet profité énormément des observations naturelles (et des observations fortuites) d’observateurs individuels doués» (les italiques sont de moi). Et ici nous touchons un point très important: Un analyste doué aboutira à des observations et à des interprétations complètement différentes de celles d’un analyste moins talentueux; et chaque analyste, doué ou non, étant un individu ayant sa propre histoire, ne peut s’empêcher d’avoir des impressions, des associations et des réactions différentes.

Un manuel très célèbre, Lehrbuch der psychoanalytischen Thérapie (Manuel de thérapie psychanalytique) (H. Thomä et H. Kächele, 1989), énumère, dans l’index du premier volume seulement, bien plus de 500 auteurs. Mais un «instrument scientifique neutre», observant le même objet, à savoir la psyché humaine, ne pourrait absolument pas nous fournir les résultats très différents que ces «observateurs scientifiques neutres» nous présentent.

Nous avons affaire à des observations, des jugements et des erreurs de jugement individuels, fort éloignés des affriolants d’un instrument objectif. La caractéristique de l’ «observateur hautement entraîné», qui est le fondement de la prétention «scientifique », se centre, en pratique, bien trop fréquemment sur l’exigence que le thérapeutes soit capable de «déceler» chez le patient les préceptes dogmatiques qu’il recherche. L’une des conséquences les plus visibles sont les interprétations à type de cliché, des rêves et des symboles de rêve, que nous avons critiquées dans notre volume frère. On a inventé diverses définitions nouvelles de la science, dans l’espoir de créer des trous au travers desquels la psychanalyse pourrait être comprimée afin de la faire entrer dans la catégorie convoitée de «science». Alors que ces acrobaties intellectuelles font preuve de plus de sophistique que de sophistication, leur ligne de raisonnement peut permettre au premier cordonnier venu, bien plus qu’à n’importe quel analyste, de se prétendre «scientifique ».

Prenant en considération l’état calamiteux dans lequel se trouvent la psychothérapie et la santé mentale, il est déraisonnable de donner la priorité à des trivialités prétentieuses et a une spéculation stérile. Pour que la psychanalyse et la thérapie psychodynamique se rapprochent de leur potentiel, et ainsi de l’aide efficace qu’elles pourraient apporter à ceux qui souffrent, de grands changements sont nécessaires. Nous devons nous débarrasser d’un grand nombre de politiques et d’approches inefficaces actuelles, qui évitent les tâches nécessaires mais laborieuses.

Le chapitre précédent par Wallerstein et Sampson est une tentative pour examiner le processus psychanalytique. Il a été écrit dans l’espoir d’atteindre une précision et une qualité de traitement meilleures, et de faciliter la recherche sur le résultat, qui prouverait l’efficacité de la procédure analytique. Ce n’est pas la faute des auteurs si un tel vœu ne peut être réalispr&eacute.

L’histoire de la recherche sur le résulte a peut se diviser en deux périodes principales: Av. A. et Ap. A., c’est-à-dire, «avant les assurances» et «après les assurances». Avant même que les prises en charge par les assurances n’aient été envisagées, la plupart des analystes proclamaient, avec force arguments, que la recherche sur le résultat était impossible et qu’il s’agissait d’une intrusion nuisible. Un grand nombre d’analystes insistaient que pour être motivés, les patients devaient payer les honoraires de leur poche. Mais quand les assurances sont devenues plus accessibles, les analystes ont été tout à fait d’accord pour accepter cet argent. Mais ensuite, du fait des coûts sans cesse croissants, les organismes d’assurance ont commencé à exiger des preuves concernant les résultats obtenus. Exactement les mêmes thérapeutes qui avaient auparavant dénoncé toute tentative de pratiquer une recherche sur les résultats se sont bousculés pour rassurer compagnies d’assurance qu’une telle preuve était à portée de main et que, de plus, celle-ci démontrerait de façon irréfutable la valeur de leur travail.

Toute plaisanterie mise à part, les diverses tentatives en matière de recherche qui prétendent que leurs méthodologies sont capables d’aborder la tâche infiniment complexe de mener une recherche sur les résultats n’ont jusqu’a présent été qu’un labyrinthe d’acrobaties mentales, exprimées en termes ésotériques. L’énormité de la tâche est évidente dans le chapitre de Wallerstein et de Sampson. Comme il a été dit plus haut, une recherche telle que la leur est inextricablement liée à une recherche sur le processus.

Il me reste encore à trouver une recherche sur le résultat dont les prémisses résisteraient aux critiques d’un clinicien expérimenté. Les suppositions naïves et les simplifications confortables abondent et aboutissent à des traités savantes qui évitent en toute quiétude la réalité et l’expérience. J’ai été heureux de noter que Morris B. Parloff, un homme qui s’y connaît dans ce domaine, soulève des objections semblables dans ses écrits.

Comme exemple typique des défauts flagrants des études sur le résultat, nous allons, plus loin dans ce chapitre, examiner un projet allemand qui a été hautement acclamé par les professionnels.

Même si, en dernier ressort, le problème de la recherche sur le processus et sur le résultat est insoluble, l’examen du processus transcende les limites de ce sujet ainsi circonscrit. La raison en est qu’un tel examen nous oblige à tenter de comprendre de manière beaucoup plus claire ce que l’on fait vraiment en psychanalyse et en psychothérapie.

Pour préciser ce que l’on entend par recherche sur le résultat, tournons-nous vers un domaine complètement différent. Un homme a l’intention d’acheter une certaine voiture et veut s’assurer qu’on lui fournira ce dont il a besoin et ce qu’il veut. Il étudie le manuel qui décrit la structure de la voiture ainsi que toutes ses fonctions. Comme les voitures sont testées par des entités indépendantes, il peut vérifier sa performance. C’est précisément cela que nous voulons obtenir de la recherche sur le résultat: une description précise du produit, de la manière dont il fonctionne et de ce qu’il accomplira. Nous voulons des réponses claires et honnêtes, pas de la sophistique, aussi érudite et «scientifique» soit-elle. Mais s’il est impossible d’obtenir de telles réponses, il faut nous le dire en langage clair et honnête!

Nous avons inclu dans ce volume le chapitre précédent par Wallerstein et Sampson, parce que son but est de décrire à la fois le produit qu’il faut examiner et son fonctionnement. Ce chapitre, à cause de son énumération précise, quoique incomplète, des obstacles auxquels une telle entreprise est confrontée, est devenu un classique et doit être pris en considération par ceux qui tentent d’arriver à une conclusion concernant la valeur de la recherche sur le résultat L’article a été écrit en 1968. En 1993, j’ai demandé à Wallerstein s’il voulait y ajouter quelque chose. Il a répondu que pour lui l’article pouvait rester tel qu’il était et qu’il n’y avait rien à ajouter. Étant donné le contexte de l’article et la perspective adoptée par les auteurs, on doit accepter cette réponse.

Ici, je vais jouer à l’avocat du diable et soulever quelques questions fondamentales concernant la psychanalyse et la psychothérapie. Ces questions sont liées au chapitre précédent.

Celui-ci se termine sur une note optimiste. Wallerstein et Sampson affirment:

Nous avons tenté de confronter côte a côte, en nous référant à la fois à la théorie et à la pratique, deux questions pertinentes pour notre thèse centrale: Est-il nécessaire de mener des études plus formalisées et plus systématisées sur le processus thérapeutique en psychanalyse? Et, une telle tentative est-elle possible? Nous maintenons, en nous fondant sur des bases qui, nous l’espérons, sont convaincantes et persuasives, que la réponse à ces deux questions aujourd’hui est un oui emphatique!

Je vais traiter seulement le deuxième point. En 1971, quand mon attention a été attirée pour la première fois sur cet article, il ne semblait pas qu’il y eut dans celui-ci, ni ailleurs, un quelconque élément qui eût justifié une attente aussi positive. Bien que l’article décrive clairement les obstacles dans toute leur ampleur, il devient étonnamment réservé lorsqu’il présente les voies menant vers des solutions positives, par exemple, le projet de recherche sur la psychothérapie de la Fondation Menninger et l’étude sur le processus de l’Institut de Psychanalyse de San Francisco.